車検予約フォーム 下記項目の必要事項を入力し、確認するのボタンを押してください。 ●の項目は必ず入力して下さい。 1.入力画面 2.確認画面 3.送信完了 ご希望日時 2024年11月29日 8:30 ●車検のプラン 日帰り快速車検 1泊愛情安心車検 過去にご利用はありますか あり なし ●代車 あり なし 代車希望の方は、備考欄にオートマ・マニュアルの希望をご入力ください。また代車はすべて禁煙車になります。 車両情報 ●陸運事務局名称 ●種別 (半角数字) ●かな (ひらがな) ●プレート番号 (半角数字) ●車名(例ワゴンR・タント) ●初年度登録年月 ●車検満了日 ※入力欄にフォーカスを当てると、カレンダーが表示されます。yyyy-mm-dd 形式で入力してください。 所有者情報 ●お名前 例:静岡 花子 フリガナ (全角カタカナ) 例:シズオカ ハナコ ●電話番号 (半角数字・携帯可) - - 例:012-3456-7890 住所(番地・マンション名・部屋番号まで入力してください) 例:○○市○○区○○1-1-1 ○○マンション101 ●メールアドレス (半角英数字・携帯可) 例:dare@doko.ne.jp ※「k-m-d.co.jp」からのメール受信設定をお願いいたします。 ●確認用メールアドレス (半角英数字・携帯可) 例:dare@doko.ne.jp ※確認のため、再度同じメールアドレスを入力してください。 備考 車検を知ったきっかけ QRコード Web広告① Web広告② 検索 そのほか (自由記入:)