車検予約フォーム 下記項目の必要事項を入力し、確認するのボタンを押してください。 ●の項目は必ず入力して下さい。 1.入力画面 2.確認画面 3.送信完了 ご希望日時 2024年11月1日 15:00 ●車検のプラン 立ち会い特急車検 過去にご利用はありますか あり なし ●代車 なし 「特急車検」はそのままお待ちいただく車検になりますので、代車は「なし」固定となります。 車両情報 ●陸運事務局名称 ●種別 (半角数字) ●かな (ひらがな) ●プレート番号 (半角数字) ●車名(例ワゴンR・タント) ●初年度登録年月 ●車検満了日 ※入力欄にフォーカスを当てると、カレンダーが表示されます。yyyy-mm-dd 形式で入力してください。 所有者情報 ●お名前 例：静岡 花子 フリガナ (全角カタカナ) 例：シズオカ ハナコ ●電話番号 (半角数字・携帯可) - - 例：012-3456-7890 住所（番地・マンション名・部屋番号まで入力してください） 例：○○市○○区○○1-1-1 ○○マンション101 ●メールアドレス (半角英数字・携帯可) 例：dare@doko.ne.jp ※「k-m-d.co.jp」からのメール受信設定をお願いいたします。 ●確認用メールアドレス (半角英数字・携帯可) 例：dare@doko.ne.jp ※確認のため、再度同じメールアドレスを入力してください。 備考 車検を知ったきっかけ QRコード Web広告① Web広告② 検索 そのほか （自由記入：）
